Formular de Inregistrare Conferinta de Homeopatie 2012

Nume:

Prenume:

Profesia:

Specialitatea:

Gradul profesional:

Locul de munca si adresa:

CNP-ul meu (pentru acordarea creditelor de E.M.C / E.F.C) este:

Sunt inscris(a) in Asociatia Romana de Homeopatie Clinica (ARHC): da nu

Am platit cotizatia de membru ARHC pe anul 2012: da nu

Adresa de corespondenta postala:

Adresa de email:

Telefon

Mobil

Am achitat suma total in valoare de: , care reprezinta

prin ordinul de plata din banca O.P. n.r. din data de

Vă rugăm anexati copia după documentul cu care s-a efectuat plata!
Toate plățile se fac în lei în contul RO49 BRDE 445S V790 6193 4450, deschis la BRD sucursala DACIA, beneficiar ASOCIATIA ROMANA DE HOMEOPATIE CLINICA, C.I.F. 23826339, specificând lizibil numele participantului și mențiunea "Taxa participare Conferinta de Homeopatie 2012" - daca nu doriti cazare, "Taxa participare Conferinta de Homeopatie 2012 si cazare camera single" - daca doriti cazare in camera single, "Taxa participare Conferinta de Homeopatie 2012 si cazare camera dubla" - daca doriti cazare in camera dubla

Document plata: